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2017年11月14日中午12：50左右，南昌县沿河路住宅小区莲塘一小南门东边县职高宿舍安装燃气管道施工土地发生一起高处坠落事故，一名承包方员工在进行燃气管道安装施工时从该小区2栋1单元约5楼高处坠落，经送医院抢救无效死亡。

为了查明事故原因，根据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席13号令）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等法律法规的规定，经365娱乐场体育投注批准成立了由县安监局副局长汪勇为组长，县公安局、县总工会、县城管委、县燃管所、县城建局、莲塘镇政府为成员单位的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因和暴露的问题，提出了事故防范措施等。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1.事故发生地：南昌县莲塘镇体育馆社区沿河路住宅小

区2栋1单元莲塘一小南门东边县职高宿舍安装燃气管道施工工地。该小区建于上世纪九十年代中期，原使用液化石油气作为厨房燃料、现在根据市政统一规划，更换为管道天然气作燃料。该小区用户规模483户，工程建设期由杭州燃气工程有限公司施工。2017年9月21日完成工程前期管道铺设工作，挂表由南昌市昌申市政工程有限公司施工，2017年10月16日，南昌县燃气公司开始下发安装卡给昌申公司，昌申公司接安装卡后安排高处放飞施工队伍进场挂表。截止事故发生时，已下发141户，完成47户。

2.工程发包方：南昌县燃气有限公司，成立于2007年7

月，地址：南昌县澄湖北大道1089号，负责人高登辉，电话：13979102026，为南昌市燃气集团有限公司全资子公司。公司主营天然气、液化天然气，是集施工、输配、销售、客户服务为一体的燃气专业公司。拥有南昌县主要行政区域内30年燃气特许经营权。公司拥有辖区管网800公里，用户约15万户。公司办理了《燃气经营许可证》和《营业执照》，成立了安全生产管理机构、制定了安全生产管理制度和事故应急预案并进行了演练，主要负责人和相关安全管理人员进行了安全培训。

3.工程承包方：南昌市昌申市政工程有限公司，地址：南昌市东湖区洪都北大道989号，法定代表人：金平、总经理：潘明、电话：15870650097，为南昌市燃气集团有限公司全资子公司。经营范围包括燃气管道安装维修及配套土建工程施工、暖通工程、水电安装、大型金属结构件制作安装、市政工程、给排水工程。公司办理了《营业执照》、《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级为市政公用工程施工总承包式级），《安全生产许可证》（赣J Z 安许证字[2005]010012-1／4），《特种设备安装改造维修许可证》（TS3836028-2020）等相关证照。公司成立了安全生产管理委员会，制定了《安全管理手册》（2017版）和《岗位职责》以及《工程施工事故应急救援综合预案》。

4.劳务输出方：江西伟业人力资源管理有限公司，地址：南昌市高新技术开发区火炬广场创新路1号、法定代表人：徐骏，电话：88159552.

5.各方合同（协议）签订情况：2017年6月9日南昌县燃气有限公司与南昌市昌申市政工程有限公司签订了《燃气居民用户表具安装工程合同》，其中第六条“施工安全”中明确提出：“（2）乙方（南昌市昌申市政工程有限公司）要成立项目安全生产管理组织机构，现场要有安全员专门负责施工现场的安全工作。（3）高空作业必须有完善的安全保护措施：如戴安全帽、保险带等。（4）在施工过程中必须杜绝一切安全责任事故的发生，如发生安全责任事故由乙方承担一切责任和损失，（7）为确保施工安全，乙方施工应做到安全、文明施工，保质保量完成所承担的工程任务”。

之后，南昌市昌申市政工程有限公司与江西伟业人力资源管理有限公司又签订了《劳务外包服务协议书》（本协议有效期自2017年7月1日起至2019年6月30日止），在第三条“劳动保护和劳动条例”中明确提出：“（四）甲方（南昌市昌申市政工程有限公司）负责对外包员工进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训”。第七条“社会保障和福利待遇”中明确提出：“（二）外包员工因负伤（死亡）和患职业病，依法享有获得医疗救治，经济补偿的权利，所需费用可先由甲方垫付，由乙方根据国家有关规定及《南昌市工伤保险条例》负责办理申请由社会保险机构支付的相关费用，根据国家有关规定甲方应承担用人单位所应承担的责任”。

2017年7月1日，江西伟业人力资源管理有限公司与死者张永义等工人签订了《劳动合同》（期限为贰年），明确了：“三、合同期内双方职责。四、劳动报酬与社会保险规定（第八条，在用工单位工作期间，乙方（员工）因工致伤残、死亡、由用工单位组织救治，甲方积极协助，相关待遇按照政府有关规定办理）。五、劳动保护和劳动安全卫生条件”等要求。

死者张永义因工死亡后，2017年11月18日，南昌市昌申市政工程有限公司、江西伟业人力资源管理有限公司和死者张永义长子张壮三方签订了《协议书》，明确了“二、赔偿金额及支付方式：2.1因工亡的认定及工亡保险待遇的发放时间较长，甲方（南昌市昌申市政工程有限公司）先行向丙方（张壮）支付一次性包干赔偿款共计柒拾万元整，甲方支付以上款项之后，死者工亡所获工伤保险基金发放的一次性工亡补助金、丧葬补助金归甲方所有”。

二、事故发生经过及救援情况

2017年11月14日上午，南昌市昌申市政工程有限公司

派出班长许玉东带领登高架设作业工张永义（有特种作业操作证）和辅助工胡奎二人前往南昌县莲塘镇体育馆社区沿河路小区安装燃气入户挂表施工。从8：30开始施工作业，先后完成了四户居民的燃气挂表安装，此时时间已接近中午12：20，三人已将作业工具和安全绳撤下来准备吃午饭，此时第5户601室家里人回来了，许玉东安排张永义进入601室打洞，并叫户主下楼来签字。张永义打完洞后下到一楼，许玉东和胡奎收拾工具约2-3分钟后，就听到“嘣”的一声，看到张永义躺在地上，头部流血，许玉东想抱起张永义，旁边有人说不要动，赶快打120和110电话报警。于是许玉东立即用手机打了120和110电话报警，约十分钟后，120救护中心派来了救护车将张永义送到南昌县人民医院抢救。县公安局110指挥中心接警后，立即通知莲塘派出所，莲塘派出所指派闵、兰两位警官出警，经刑侦技术人员勘查现场和民警认真细致调查走访后排除了他杀因素。许玉东及时向潘明电话报告了事故情况。潘明又向南昌县燃气有限公司报告，南昌县燃气有限公司接报后分别向南昌县安监局和南昌县燃气管理所电话报告，南昌县安监局和南昌县燃气管理所相关负责同志当天下午赶到了事发现场进行了实地察看。

根据事发现场燃气管道钢管被扭弯，固定燃气钢管的膨胀螺丝脱落情况及事后班长许玉东的分析：死者张永义是沿着燃气钢管从外墙攀登上到五楼时，由于没有固定安全绳，膨胀螺丝和燃气钢管经不起负重，致使膨胀螺丝脱落，燃气钢管弯曲，张永义坠落受伤导致死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这次事故造成一人死亡。死者：张永义，男，汉族，1970年3月17日出生。住址：河南省永城市候岭乡马庆村五楼组058号，身份证号：412328197003175731。张永义坠落受伤后，被120救护车送到南昌县人民医院救治，经医生全力抢救无效，于11月14日下午3时许死亡。

事故造成的直接经济损失：这次事故的直接经济损失70.2万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经事故调查组现场勘察取证，查阅资料、询问相关人员，得出的事故发生原因为：高空作业人员违规作业造成的高空坠落事故。

（一）  事故的直接原因

登高架设作业工张永义在前四户居民的燃气挂表安装时，都正确佩戴了安全帽、系了安全带、并将安全绳固定在房顶的立柱上，安全地完成了挂表安装作业。但在进行第五户挂表安装施工时，在没有固定安全绳的前提下，冒险从墙外的燃气入户钢管向上攀爬，导致从五楼高处坠落受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故的间接原因

1.南昌市昌申市政工程有限公司没有对莲塘镇沿河路小区燃气挂表安装作业现场进行检查，未填写《昌申公司安全检查确认表》。（该公司在其他安装工地均开展了安全检查，填写了《昌申公司安全检查确认表》）。

2.南昌市昌申市政工程有限公司没有安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

3.江西伟业人力资源管理有限公司派遣到南昌市昌申市政工程有限公司的员工许玉东作为该工程的施工班长，没有及时发现和制止张永义的违章作业的行为。

（三）事故性质和等级

事故性质为生产安全责任事故。等级为一般安全生产事故。

五、事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任认定

1.登高架设作业工张永义在没有固定安全带的情况下，违章登高攀爬，冒险作业。违反了《安全生产法》第五十条、第五十二条和第五十四条的规定，应承担这次事故的主要责任。

2.南昌市昌申市政工程有限公司没有对作业现场进行安全检查，没有安排专门人员进行现场安全管理，没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，没有督促教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品。违反了《安全生产法》第十八条第（四）款、第二十二条第（五、六）款、第三十八条、第四十条、第四十一条和第四十二条的规定，应承担这次事故的重要责任。

（二）对事故责任者的处理建议

1.登高架设作业工张永义违章登高攀爬、冒险作业，导致事故的发生。但是由于他在这次事故中不幸死亡，建议免于追究其责任。

2.南昌市昌申市政工程有限公司没有正确履行企业安全生产的主体责任，教育、督促、检查员工严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力。建议由南昌县安监局根据《安全生产法》第一百零九条第（一）款对该单位给予经济处罚。

3.南昌县燃气有限公司，南昌市昌申市政工程有限公司的主要负责人、安全管理人员及现场施工班长均在这次事故中存在不同程度的领导责任和管理责任。由于他们都是南昌市燃气有限公司的子公司，建议由南昌市燃气集团有限公司依照相关法律法规及公司规章制度对上述人员进行相应的纪律处分和经济处罚。并将处理结果及时抄告365娱乐场体育投注和事故调查组。

    六、事故防范和整改措施

1.南昌县燃气有限公司要加强对辖区内燃气管道安装施工的监督管理力度，督促工程施工单位做好安全生产隐患排查治理工作，确保全县燃气管道施工工程安全。

2.南昌市昌申市政工程有限公司要吸取这次事故教训，对全公司在建施工工程项目中开展一次全方位，全覆盖的安全生产隐患排查，彻底消除安全风险隐患，要举一反三，教育，督促公司员工严格落实公司安全生产管理制度的安全操作规程，教育、督促员工正确佩戴、使用劳动保护用品，防止类似安全生产事故的再次发生。

 附：《安全生产法》相关条文

 1.第五十条：生产经营单位的从业人员有权了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施同，有权对本单位的安全生产工作提出建议。

2.第五十二条：从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。

生产经营单位不得因从业人员在前款紧急情况下停止作业或者采取紧急撤离措施而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

3.第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。4.第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

5.第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

6.第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

7.第四十条：生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

8.第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

    9.第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则。

    10.第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上一百万元以下的罚款；

   

南昌市昌申市政工程有限公司

“11•14”高空坠落事故调查组

2017年12月8日

 

                    调查组成员（签字）